Intakeformulier Hypnotherapie Naam Datum afspraak Email Telefoon Geboortedatum Wat is het probleem Wat zou u aan uzelf aanpassen om uw doel te bereiken? Noteer mentale of Ik ga akkoord met de behandelwijze hypnose. Ik begrijp dat ik te allen tijden het proces kan beginnen en beeïndigen. Ik ben op de hoogte van het concept hypnose en geef de hypnotiseur hiervoor mijn toestemming. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. Ik begrijp dat hypnose geen vervanging is voor medische zorg. Ik zal mijn evt. huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten en zal dit continueren c.q. inschakelen indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die hypnose mij biedt en ik begrijp dat de hypnotiseur niet aansprakelijk kan zijn voor enigerlei negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, voortvloeiend uit deze behandeling. Verstuur
